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法律援助申请表
编号：（ ）援申字[ ]第 号
说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
申请人基本情况
姓名： 性别： 出生日期： 民族：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地： 住宅电话：
工作单位： 职业： 工作电话：
通讯地址： 邮政编码：
文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上
身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病
人群类别：□残疾人 □老年人（60岁以上人）□未成年人 □妇女□一般贫困者□其他
是否曾申请过法律援助：□否 □是 前次申请时间： 地点： 申请编号：
申请人在申请事项中的法律地位：
民事（行政 仲裁）：□原告 □被告 □第三人
刑事：□自诉人 □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近亲属 □其他
申请法律援助方式：
□刑事辩护 □刑事被害人代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理
□仲裁代理 □公证 □非诉讼调解
申请法律援助事项案由：
□婚姻、家庭 □赡养、抚养、扶养 □工伤 □劳动纠纷 □损害赔偿
□请求抚恤金等 □其他
申请事项法律状态：
□尚未进入法律程序 □诉讼中（ □侦查 □起诉 □一审 □二审 □重审 □再审）
□仲裁中 □调解中 □行政处理中 □行政复议中 □投诉无答复
申请法律援助的案情理由概述：
其他情况说明：
申请人家庭每月基本经济情况：
□无收入 □职业收入（含离退休金） 元□救济金 元□其他收入 元
月平均收入： 元 年度总收入： 元
申请人家庭成员情况：
申请人家庭每月基本经济开支： 元
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基本生活费用合计
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申请人供养人□费用合计
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备注
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住房（租金、管理等）
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姓名
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年龄
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关系
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供养费用
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日常生活费用
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教育费用
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医疗费
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其他必要开支
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申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值 （元）
申请人家庭自有物业状况：
地址： 建筑面积： 平方米
产权证书编号： 使用状况：□自用 □出租
申请人： （签名）
年 月 日
附：申请人提交证明及材料
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顺序
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名称
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页数
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顺序
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名称
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页数
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1
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申请人身份证明复印件
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6
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2
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申请人经济困难证明原件
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4
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5
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当前位置：
